Заявление — анкета №                                                 
В Правление Региональной общественной 
организации содействия развитию дерматоскопии и оптической диагностики кожи (Общество дерматоскопии) от

1. Фамилия 

2. Имя 

3. Отчество 

4. Дата рождения __ __ ________ __ __ __ __ г.

5. Пол   Мужской  Женский

6. Место работы (название организации и подразделения) 

7. Должность 
________________________________________________________________________
8. Специальность, год получения квалификации

9.  Ученая степень, звание

10. Домашний адрес

11. Рабочий адрес 

12. Почтовый адрес для получения печатных материалов  Домашний  Рабочий

13. E-mail 

14. Дополнительные сведения 

Прошу принять меня  в члены Общества дерматоскопии 

Дата __ __ ________ __ __ __ __ г.

Фамилия И.О.						подпись