Кроме видимого света, находящегося в диапазоне волн от 400 до 700 нм, кожные покровы человека подвергаются воздействию высокоэнергетического ультрафиолетового (УФ) излучения cолнца. В норме кожа благоприятно реагирует на воздействие инсоляции. Результатом принятия солнечных ванн является улучшение работы желез внутренней секреции, ускорение обменных процессов, синтез провитамина D. Кроме того, УФ-лучи обладают выраженными бактерицидным и бактериостатическим свойствами, повышают в умеренных дозах неспецифическую защиту кожи, усиливают фагоцитарную активность лимфоцитов и ускоряют рассасывание патогенных продуктов и регенерацию тканей.

При избытке инсоляции либо при патологической реакции кожи на УФ-излучение развиваются фотодерматозы.

Фотодерматозы — группа заболеваний, обусловленных повышенной чувствительностью кожи к солнечному излучению и вызванных накоплением «критической массы» эффекта УФ-лучей в коже.

Физическая составляющая патогенеза фотодерматозов заключена в УФ-излучении. Известно, что УФ-лучи делятся на 2 типа: А и В. Лучи типа А (UVA) обладают длиной волны 320—400 нм. Лучи типа B (UVB) имеют длину волны 290—320 нм и обладают энергетическим потенциалом, на 3 порядка превышающим возможности UVA-лучей. Поэтому в течение длительного времени именно лучам типа UVB уделялось наибольшее внимание при оценке риска развития упомянутых выше дерматозов.

Со временем произошел пересмотр патогенетической роли UVA-лучей. Ранее им отводилась меньшая роль в развитии фотодерматозов. Сейчас известно, что они не вызывают солнечного ожога кожи, в результате кумулятивное действие UVA-лучей способно причинить значительно больше вреда организму человека, поскольку развитие патологического процесса не будет своевременно выявлено и остановлено. В настоящее время этому типу лучей отводится первостепенная роль в развитии актинического повреждения и фотостарения кожи. При глубоком проникновении в кожный покров UVA-лучи снижают его упругость и эластичность, провоцируя тем самым преждевременное старение кожи. Оно выражается в интенсификации образования морщин и глубоких складок, вплоть до развития состояния, известного как facies leonina. Кожа стареет, покрывается пигментными и кератотическими высыпаниями вследствие актинического кератоза.

Онкогенез плоскоклеточного рака кожи также подвергся определенному пересмотру. Ранее считалось, что УФ не вызывает злокачественных процессов в коже, хотя с научной точки зрения эта позиция не имела веских предпосылок. Затем в течение последних лет преобладающей была противоположная позиция. Считалось, что UVA-лучи приводят к образованию свободнорадикальных комплексов на клеточном уровне, что в конечном счете способствует разрушению ДНК и развитию мутаций со всеми вытекающими онкогенными последствиями. Комплексная оценка отдаленных результатов ПУВА-терапии, проведенная на базе клиники кожных болезней ММА им. И.М. Сеченова, позволила выяснить, что между применением ПУВА-терапии и развитием онкологических изменений в кожных покровах, подвергавшихся облучению, существует крайне низкая, статистически недостоверная корреляция. Это позволяет с определенной долей уверенности утверждать, что ПУВА-терапия с точки зрения риска развития опухолевых поражений кожи является достаточно безопасным методом терапии.

Проблема использования фототерапии заключается в подборе оптимального баланса между эффективностью и интенсивностью излучения. При недостаточном облучении не будет достигнут искомый результат терапии. В то же время при чрезмерном облучении высока вероятность развития таких побочных эффектов, как фотодерматиты (на раннем этапе провоцируются UVВ-лучами), так и актинические повреждения (на более поздних сроках — UVА-лучи). Развитие фотодерматита негативно сказывается на процессе лечения, что не вызывает оптимизма у пациентов. Таким осложнениям подвергаются преимущественно открытые участки тела — лицо, шея и уши, что обязывает пациентов наносить фотозащитные средства на кожные покровы, наиболее подверженные патологическим реакциям. Кроме того, назначение терапии предполагает ношение на протяжении суток одежды, препятствующей воздействию солнечных лучей на кожные покровы, солнцезащитных очков и нанесение на открытые участки тела фотозащитных средств, которые помимо своего основного свойства должны обладать такими качествами, как смягчение и увлажнение.

Помимо фотодерматозов, можно выделить несколько нозологий, которые могут инициироваться УФ-излучением. Фотодинамическая терапия в комплексе с местными фотосенсибилизаторами —

5-амилолевуленовой кислотой и метиламилолевулинатом — весьма эффективно применяется при таких заболеваниях, как базально-клеточный рак, болезнь Боуэна, актинический кератоз, угревая болезнь, фотостарение кожи. В настоящее время фотодинамическая терапия находит применение в качестве альтернативного лечения ряда таких дерматозов, как псориаз, красный плоский лишай, очаговая алопеция, папилломавирусная инфекция кожи, однако результаты этих исследований в настоящее время достаточно противоречивы, поэтому рассмотрим только наиболее очевидные терапевтические достижения фотопротекторов.

Одна из наиболее частых форм опухолевых патологий кожного покрова — это базально-клеточный рак кожи. Известны такие формы болезни, как поверхностная, узловатая, склеродермоподобная и инфильтративная. Базалиома весьма редко дает метастазы, но относится к разряду злокачественных опухолей вследствие склонности к развитию обширных деструктивных процессов в мягких тканях лица. По данным английских авторов, эффективность лечения базалиомы достигает 97%. Рецидивы базально-клеточного рака при наблюдении в течение в 4 лет составили 22%. У пациентов с незначительными деструктивными изменениями отдаленные рецидивы встречаются крайне редко, что указывает на прямую корреляцию между размером опухоли и вероятностью рецидива. Следует отметить, что фотодинамическая терапия может давать несколько более высокий процент рецидивирования по сравнению с криотерапией (22% против 19%), но при этом у большинства пациентов достигался значительно более существенный косметический эффект.

Наиболее частая локализация болезни Боуэна — кожа нижних конечностей. Данное заболевание обычно встречается у пожилых людей, при этом в 3% случаев развивается плоскоклеточный рак. В большинстве случаев однократное применение фотодинамической терапии приводит к регрессу высыпаний.

Актинический кератоз, как и болезнь Боуэна — предраковое состояние кожи, которое может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Это заболевание возникает на фоне хронической инсоляции, в основном у пожилых людей с I—III типами кожи. Сам по себе актинический кератоз не несет угрозу для здоровья, но частота малигнизации достигает 16%. На фоне однократного применения фотодинамической терапии полное разрешение процесса наблюдается почти в 90% случаев. При необходимости курс терапии можно повторить спустя 3 мес. Благодаря способности фотосенсибилизаторов проникать непосредственно в поврежденные кератиноциты, раннее применение метода позволяет предотвратить развитие видимых поражений и озлокачествление процесса.

Положительный эффект фотодинамической терапии при угревой болезни обусловлен:

— улучшением состояния кожи при воздействии видимого спектра излучения;

— поглощением порфиринами бактерий видимого света длиной волны 415 нм;

— способностью сальных желез к захвату и метаболизму амилолевуленовой кислоты (местного фотосенсибилизатора).

При гистологическом исследовании после курса фотодинамической терапии выявляют уменьшение проявлений себореи и размера сальных желез. Пока действие красного света, выделенного из видимого спектра излучения, не находит полноценного объяснения, но залегание сальных желез на соответствующей для длины этой волны глубине свидетельствует о потенциально высокой эффективности облучения красным светом при угревой болезни.

О фотостарении кожи свидетельствует появление большого количества морщин, дисхромий и телеангиэктазий. Такая кожа склонна к развитию актинического кератоза и различных опухолей. Весьма эффективна фототерапия с применением амилолевуленовой кислоты и голубого или пульсирующего света. Данный метод не имеет соответствующей регистрации, но весьма успешно используется достаточно широким кругом дерматологов. Механизм действия фотодинамической терапии в лечении фотостарения кожи не до конца изучен, однако на фоне терапии отмечается значительное повышение количества организованного коллагена в коже, увеличивающего ее упругость и улучшающего визуальное восприятие кожных покровов.

Ориентируясь на европейские протоколы использования фотодинамической терапии в комплексе с метиламилолевулинатом, алгоритм лечения можно представить следующим образом:

1. На этапе предварительного обследования производят биопсию кожи с гистологическим исследованием, замеры очага, обследование больного для выявления других аналогичных очагов и фотосъемку биопсированного очага. Пациентов уведомляют о проведении фотодинамической терапии в устной и письменной форме, после чего они подписывают согласие на выполнение процедуры. Следует отметить, что при установленном диагнозе «актинический кератоз» пациент должен быть информирован о проведении предварительного кюретажа очага, либо он должен за несколько дней до начала процедуры начать использовать крем на основе мочевины. Из исследования исключают пациентов с узловой, пигментной и склеродермоподобной формой базалиомы, младше 18 лет, а также при наличии аллергических реакций.

2. Производят удаление чешуек и корок. Если отшелушивающий крем пациент не применял, производят кюретаж под местной анестезией. Крем накладывают на поверхность очага, захватывая здоровую кожу отступя 5 мм. На очаг наносят полиэтиленовую пленку, поверх которой накладывают повязку, роль которой заключается в предотвращении дополнительного облучения. Временная экспозиция под повязкой составляет 3 ч при температуре не ниже 15 °С.

4. После 3-часовой выдержки крем или экссудат удаляют из очага. Пациент и врач надевают защитные очки. Источник света располагают на расстоянии 5—8 см от источника облучения. Рекомендуемая доза составляет 37—75 Дж?см2.

5. Непосредственно после окончания терапии возможно развитие местной воспалительной реакции, поэтому в течение нескольких дней после терапии целесообразно применение противовоспалительного крема с антибактериальным компонентом. Субъективные ощущения могут сохраняться до 24 ч. До полной эпителизации очага пациент не должен подвергаться облучению. При появлении в очаге геморрагических корочек их необходимо сохранить. Контрольный осмотр осуществляют спустя 7—30 дней после проведенной терапии для решения вопроса о назначении повторного курса лечения. Актинический кератоз обычно разрешается после первой процедуры. Если после второй процедуры не развилась ремиссия, ставят вопрос о назначении альтернативных вариантов терапии. Пациенты с базально-клеточным раком получают 2 процедуры с недельным перерывом. Возможно проведение 3-й процедуры спустя месяц после второго цикла. Если 3 процедур оказывается недостаточно, ставят вопрос о проведении альтернативного лечения. Наблюдение за состоянием пациента производят в течение 3 мес, а затем — каждые полгода.

Безусловно, возможности местной фотодинамической терапии исследованы еще недостаточно подробно, однако бесспорно, что эта методика является полноценной альтернативой хирургическому способу лечения. Кроме того, исходя из степени тяжести поражений кожных покровов возможно применение фотозащитных средств как в качестве самостоятельного лечения, так и в комплексе с обсуждаемыми ранее вариантами фотодинамической терапии. Не при каждом фотодерматозе требуется интенсивная терапия, как хирургическая, так и фотодинамическая. При более легких по течению и прогнозу заболеваниях для защиты кожных покровов от ожогов с лечебными и профилактическими целями (в том числе при высоких УФ-нагрузках) для предотвращения фотостарения и ожогов на коже I и II фототипов можно использовать наиболее подходящие к конкретной ситуации и конкретному типу кожи составы. Весьма обширным спектром лечебно-косметических средств обладает дерматологическая лаборатория Биодерма, представляющая линейку препаратов Фотодерм.

Высокий эффект лечебно-косметического воздействия достигается благодаря комплексу эктоин—маннитол, входящему в состав препаратов линейки Биодерма Фотодерм Max (SPF 50+?100).

Эктоин — это натуральная молекула, синтезируемая галофильными микроорганизмами в водно-минеральной среде. Практическая ценность данной субстанции заключена в способности эктоина стабилизировать и защищать биополимеры, в число которых входят белки, нуклеиновые кислоты и мембраны. Кроме того, эктоин защищает кератиноциты от воздействия УФ-радиации, термического шока и обезвоживания.

Маннитол — это сахар, получаемый из фруктозы в процессе гидрогенизации. Он оказывает выраженное антиоксидантное действие, особенно по отношению к окисленным радикалам, тем самым оказывая не только профилактический, но и терапевтический эффект.

Действие этих компонентов осуществляется на молекулярно-клеточном уровне. С одной стороны, они защищают от разрушения клетки Лангерганса, а с другой — ДНК клеток и активизируют синтез белков теплового шока. Максимальная защита клетки достигается при минимальной выдержке между УФ-экспозицией и их экспрессией.

Помимо эктоина и маннитола, можно выделить следующие активные компоненты — комплексы фильтров солнечной защиты:

— Окторилен (UVB-абсорбирующий фильтр)

— BMDBM (UVA-абсорбирующий фильтр)

— Тиносорб М (UVB?UVA-«экран»)

— Тиносорб S (UVB?UVA-абсорбирующий фильтр).

Таким образом, достигается усиление анти-UVA защиты при сохранении максимальной анти-UVB защиты; посредством общего действия обеспечивается прямая клеточная защита, а также достигается значительный косметический эффект благодаря ультратекстуре препарата, эмульгируемой в момент контакта с кожей. Широкий диапазон препаратов позволяет подбирать средства в зависимости от типа кожи и потребностей организма:

— крем для нормальной и сухой кожи (Фотодерм Max SPF 50+?100);

— крем для воспаленной и поврежденной кожи (Фотодерм SPOT SPF 50+?100);

— крем для тонкой и хрупкой кожи (Фотодерм AR SPF 50);

— тональный крем — при дисхромиях (Фотодерм Max SPF 50+?100);

— эмульсия — при комбинированной и жирной коже (Фотодерм Max SPF 50+?100);

— молочко — на любые участки при любом типе кожи (Фотодерм Max SPF 50+?100);

— спрей — при жирной коже с тенденцией к акне (Фотодерм AKN SPF 30).

Таким образом, современные представления о влиянии UVA- и UVB-лучей на развитие целого спектра дерматозов и их рецидивы не только диктуют необходимость полноценной фотопротекции с использованием совершенных фильтров, но и позволяют весьма успешно решать эти задачи. Кроме того, следует отметить, что приоритеты в медицине всегда направлены на профилактику, в связи с чем применение качественных фотозащитных средств должно находиться в основе как методов лечения, так и профилактических мероприятий.