Крапивница — дерматоз, сопровождающийся появлением на коже и слизистых оболочках волдырей. Под термином «крапивница» объединяется целая группа заболеваний с образованием волдырей различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход. Данный дерматоз встречается в практике как дерматологов, так и врачей других специальностей, прежде всего аллергологов. Известно, что крапивница — распространенное заболевание: различные ее клинические варианты диагностируются у 15—25% людей в популяции, а 1?4 случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Отмечается довольно высокая продолжительность этого заболевания — у взрослых она составляет в среднем от 3 до 5 лет. Вместе с тем каждый 5-й пациент с ХК сообщает о появлении волдырей на протяжении 20 лет. Кроме того, такое опасное для жизни пациента состояние, как гигантская крапивница, или ангионевротический отек, или отек Квинке, регистрируется у каждого второго пациента с крапивницей 1—4.

Многочисленные клинические исследования позволили выявить существенное снижение показателей качества жизни у пациентов с крапивницей 1, 4. На фоне заболевания пациенты отмечают снижение мобильности, нарушение сна, повышение утомляемости, повышение порога болевой чувствительности, снижение производительности труда. Характерны социальная изоляция, ухудшение взаимоотношений в семье и коллективе, нарушения в эмоциональной и сексуальной сферах.

Широкая распространенность крапивницы, продолжительность заболевания и влияние на качество жизни пациентов обусловливают актуальность ее эффективного лечения. Существует много подходов к терапии различных форм этого дерматоза, постоянно предлагаются и совершенствуются все новые методы лечения. Специалистам хорошо известно, что при различных клинических разновидностях крапивницы требуются разные подходы при выборе тактики ведения пациента 1—8. Однако до настоящего времени не существует единых рекомендаций, принятых для врачей всех специальностей. В современной медицине, в том числе дерматологии, широко внедряются различные алгоритмы и стандарты диагностики и терапии. Именно это помогает избежать серьезных ошибок. В связи с изложенным особую ценность приобретает разработка алгоритмов и рекомендаций диагностики и терапии крапивницы.

В 2007 г. появились первые Российские клинические рекомендации, в основе которых лежит соглашение, достигнутое в процессе работы Совета экспертов — российских дерматовенерологов (июль 2007 г., Москва) 6. При создании клинических рекомендаций использованы материалы рекомендаций Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Секции клинической иммунологии и дерматологии, группы ВОЗ GA2LEN, одобренных Европейским дерматологическим форумом (EDF) в 2006 г. 8.

В Российских клинических рекомендациях, как и в международных, представлены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения крапивницы. Сравнительный анализ отечественных и международных рекомендаций показал, что имеются некоторые различия в классификации. Следует отметить, что в настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного могут встречаться несколько типов крапивницы (например, аутоиммунная в сочетании с замедленной от давления или с другими формами). Вместе с тем выявление причины заболевания необходимо, так как ее устранение в ряде случаев может привести к излечению заболевания 5, 9. В Европейских рекомендациях крапивницу подразделяют на спонтанную, физическую и другие виды. На заседании согласительного Совета было принято решение изменить термин «спонтанная крапивница» на «обычная крапивница» (табл. 1). Это может быть объяснено тем, что в большом числе случаев появление уртикарий является не спонтанным, а обусловлено рядом триггерных факторов: лекарственными веществами, пищевыми продуктами, инфекционными заболеваниями, сопутствующими соматическими заболеваниями, веществами, поступающими с вдыхаемым воздухом (ингаляционно), и др. Следует подчеркнуть, что в некоторых публикациях можно также встретить термин «простая крапивница» 2, 3.

Таблица 1. Клинические разновидности крапивницы в соответствии с международной и отечественной классификациями

Что касается ХК, то ее причина выявляется только у 5—20% пациентов 2—4. Принято выделять иммунную и неиммунную, а также идиопатическую крапивницу, причина которой не выяснена 2, 3. В обеих рекомендациях идиопатическая крапивница не выделяется в классификации как самостоятельная форма.

При создании отечественных рекомендаций были внесены также важные пояснения в определения того или иного вида крапивницы (см. табл. 2). Так, подчеркнуто, что продолжительность существования одного волдыря при острой крапивнице составляет не более 24 ч. Знание указанной продолжительности необходимо при дифференциальной диагностике обычной крапивницы и васкулита, а также обычной крапивницы и замедленной крапивницы вследствие давления. В частности, при васкулите отдельные волдыри могут существовать более 24 ч, причем пациенты могут предъявлять жалобы не только на зуд, но и на болезненность высыпаний. Для васкулита характерно то, что на высоте развития болезни наряду с уртикариями с геморрагическим компонентом могут быть обнаружены отдельные петехии и другие разновидности геморрагических пятен и даже пузыри с геморрагическим содержимым. У больных обычно развиваются и системные проявления болезни? — артралгии, нефропатия, полиаденопатия, абдоминальные кризы. При подозрении на васкулит показана биопсия характерного высыпного элемента с последующим гистологическим исследованием, при котором обнаруживают морфологические изменения, характерные для лейкоцитокластического васкулита. Следует помнить, что васкулит, проявляющийся волдырями, возможен при диффузных болезнях соединительной ткани, в частности, при системной красной волчанке, редко — при дерматомиозите 5, 6. Для замедленной крапивницы вследствие давления характерны продолжительные глубокие отеки, сопровождающиеся зудом в местах длительного сдавления 2, 5. В определение ХК было включено положение, согласно которому при этом заболевании возможно почти ежедневное появление волдырей, что также важно для дифференциальной диагностики (см. табл. 2).

Таблица 2. Особенности определения различных видов крапивницы по международным и отечественным рекомендациям

В Российские рекомендации была добавлена информация о возможности возникновения ангионевротического отека. Отмечены высокая частота ассоциации ангионевротического отека с вибрационной крапивницей, возможность его появления при холодовой и холинергической крапивнице, относительная редкость — при тепловой и солнечной крапивнице и отсутствие — при замедленной крапивнице вследствие давления и уртикарном дермографизме 2. Несомненно, указанная детализация может помочь практикующим врачам в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм крапивницы и прогнозировать течение заболевания у каждого конкретного пациента.

В обеих рекомендациях подчеркивается, что при приеме пациента важно правильно собрать анамнез, так как на момент осмотра могут отсутствовать клинические проявления заболевания. Приводится перечень необходимых исследований. Особый интерес для клиницистов представляют специальные тесты для диагностики отдельных видов крапивницы: холинергической, тепловой, холодовой, аквагенной, вибрационной, солнечной, замедленной от давления, уртикарного дермографизма 6.

При ведении пациентов с крапивницей весьма полезны общие рекомендации и информация о болезни, особенно если выявлены физические или пищевые триггеры 4, 10. В отечественных рекомендациях отдельным пунктом прописана важность исключения возможных аллергенов и триггерных факторов, а также (что особенно важно при хронической крапивнице) лечение сопутствующих соматических заболеваний. Значимой рекомендацией является гипоаллергенная диета в течение не менее

3 мес. При этом подчеркивают, что в отсутствие эффекта в течение месяца диета может быть отменена.

В представленных рекомендациях в качестве базовой терапии первой линии утверждены неседативные блокаторы гистаминовых H1-рецепторов второго поколения (дезлоратадин — эриус, лоратадин — кларитин, фексофенадин — телфаст, цетиризин — зиртек, эбастин — кестин) 6. Некоторые антигистаминные препараты 2-го поколения вызывают сонливость (цетиризин — в 10%, левоцетиризин — в 6% случаев). Выбор неседативных антигистаминных препаратов 2-го поколения в качестве базовой терапии обусловлен их высокой активностью, быстрым наступлением эффекта, пролонгированным действием, отсутствием побочных реакций, типичных для блокаторов гистаминовых

H1-рецепторов 1-го поколения (феномен тахифилаксии, антихолинергический и системный хинидиноподобный эффекты, седация и др.). Не случайно Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в сотрудничестве с рабочей группой ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact to Asthma — аллергический ринит и его влияние на астму) выдвинули следующие требования к блокаторам гистаминовых H1-рецепторов: cильная и селективная блокада H1-рецепторов, выраженный противоаллергический эффект, быстрое наступление клинического эффекта, продолжительность действия 24 ч, отсутствие тахифилаксии, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарствами, транспортными белками, системой цитохромов. Подчеркивается также важность отсутствия у таких препаратов седации и влияния на когнитивные и психомоторные функции 10, 11. В связи с этим особого внимания заслуживает дезлоратадин — высокоселективный блокатор гистаминовых

H1-рецепторов, обладающий выраженной антигистаминной и антиаллергической активностью, не дающий эффекта седации и не влияющий на когнитивные функции (концентрация внимания, памяти, способность к обучению) 7, 9, 11. Высокая эффективность дезлоратадина при ХК подтверждена в адекватно спланированных клинических исследованиях с включением 12 050 пациентов. Важным свойством этого препарата является отсутствие клинически значимых взаимодействий с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, что имеет существенное значение в клинической практике: биодоступность фексофенадина при приеме с жирной пищей и соками, например, может существенно снижаться; цетиризин и левоцетиризин потенцируют действие алкоголя.

В соответствии с Российским документом назначение антигистаминных средств первого поколения (дифенгидрамин — димедрол, клемастин — тавегил, хлоропирамин — супрастин, ципрогептадин — перитол) показано лишь в ряде исключительных случаев: при острой?обострении ХК, характеризующейся тяжелым течением, особенно ассоциирующейся с ангионевротическим отеком; при некоторых формах ХК, сопровождающихся анафилаксией; при холинергической крапивнице, в отсутствие эффекта от антигистаминных препаратов второго поколения. В Европейском документе отмечено, что в отсутствие эффекта возможно повышение дозы указанных препаратов в 2—4 раза, в то время как в отечественный документ такая рекомендация не была включена. Здесь целесообразно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам второго поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Следует также отметить, что для окончательного решения вопроса о возможности увеличения доз антигистаминных средств второго поколения необходимы дополнительные клинические исследования.

В отсутствие эффекта от блокаторов гистаминовых H1-рецепторов предлагают альтернативный метод лечения, причем в Российских рекомендациях конкретизирован срок отсутствия эффекта от базовых препаратов первой линии, составляющий 2—4 нед. Там же подчеркивается, что критериями эффективности лечения являются уменьшение интенсивности зуда, количества и размера волдырей и улучшение качества жизни 6. В отсутствие эффекта от альтернативного метода рекомендуют другие альтернативные методы. В целом альтернативные препараты включают блокаторы гистаминовых H2-рецепторов (циметидин), системные глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, преднизолон), анксиолитики (гидроксизин, алкалоиды белладонны?фенобарбитал?эрготамин, радобелин?фенобарбитал эрготамин), антидепрессанты (амитриптилин).

В заключение следует подчеркнуть значимость создания единых Российских рекомендаций по ведению пациентов с крапивницей. Эти рекомендации могут оказать существенную помощь в работе как дерматологов и аллергологов, так и врачей других специальностей.