Псориаз — мультифакторное заболевание, занимающее особое место в дерматологии, его распространенность непрерывно растет, и в настоящее время псориазом страдает 5% населения планеты, а в северных районах бывшего Советского Союза и Норвегии — почти 10% популяции 1, 2. В настоящее время псориатическая болезнь характеризуется непредсказуемым началом, плохо прогнозируемым течением у пациентов различных возрастных групп, развитием осложнений. В современных неблагополучных экологических условиях нерационального и часто бесконтрольного применения лекарств и самолечения больными одним из факторов, усугубляющим течение псораза, является грибковая инфекция, играющая определенную роль в поддержании воспалительного процесса, особенно у пациентов с экссудативными и пустулезными формами болезни 3, 6. Грибковая флора при хронических дерматозах, к которым принадлежит псориаз, индуцирует гуморальные (комплемент, С-реактивный белок, фибронектин) и клеточные (функциональное состояние нейтрофилов) факторы системы фагоцитоза, развитие сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов. В недавних публикациях внимание исследователей привлекает влияние микробной флоры на течение хронических дерматозов, в частности атопического дерматита 4. Однако вопрос об участии грибковой микрофлоры на течение осложненных форм псориаза изучен не в полной мере.

Целью данной работы явилась оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при атипичных формах псориаза, осложненных микотической инфекцией.

Материал и методы

Под наблюдением находились 30 больных с осложненными формами псориаза (22 с экссудативным и 8 пустулезным псориазом типа Барбера) и 48 больных с ограниченной бляшечной формой заболевания (всего 42 мужчины и 36 женщин). Продолжительность болезни менее 5 лет была у 25,8% пациентов, от 5 до 10 лет — у 28,6%, более 10 лет — у 45,6%. Благоприятное течение болезни наблюдалось у 61,5% больных, среднетяжелое — у 27%, тяжелое — у 11,5%. Все больные обследованы клинически (сбор анамнеза, вычисление индекса PASI, биохимическое тестирование) и микологически с выделением чистой культуры гриба. Материал для исследования получали с помощью соскобов и смывов дистиллированной водой с центральной и периферической части бляшек. Посевы выращивали на чашке Петри в течение 5 сут при температуре 30°С. Микроскопические и биохимические методы идентификации грибов (ферментация углеводов, тесты на трубки прорастания), проводили по общепринятым методам 5. Индекс PASI — индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса 7, рассчитывали на основании данных по формуле:

PASI = 0,1 (Эг + Иг + Дг) Пг + 0,2 (Эв + Ив + Дв) Пв + 0,3 (Эт + Ит + Дт) Пт + 0,4 (Эн + Ин + Дн) Пн,

где Э — эритема, И — инфильтрация, Д — десквамация, П — площадь соответствующего анатомического образования (г — голова, в — верхние конечности, т — туловище, н — нижние конечности). По шкале PASI значения от 2,9 или меньше представляют слабую степень заболевания, от 3 до 15 включительно — умеренную и более 15 — тяжелую степень заболевания.

Результаты и обсуждение

У 26 (54,2%) больных псориазом с ограниченной бляшечной формой заболевания и индексом PASI 1,4—2,8, отмечалось грибковое обсеменение папулезных высыпаний. У пациентов с обнаруженной грибковой микрофлорой мицелиальные дерматофиты регистрировались в 3,8% случаев, грибы рода Candida — в 57,7%, Malassezia furfur — в 38,5%. Структура грибковой колонизации при ограниченных формах псориаза была следующей: M. furfur — 46,6%, грибы рода Candida + Staphylococcus aureus — 28,5%, грибковые ассоциации M. furfur и грибов рода Candida — 19,5%, мицелиальные дерматофиты — 5,4% (рис. 1).

Рисунок 1. Структура грибковой колонизации псориатических папул при бляшечной форме заболевания.

Пациенты с экссудативной и пустулезной формами псориаза имели грибковую колонизацию кожи в 24 (80%) случаях. У пациентов с обнаруженной грибковой микрофлорой выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida в 58,3% случаев, St.aureus — в 54,2%, Aspergillus или мицелиальные дерматофиты — по 8,3%, Rhodotorula rubra — в 12,5%. Вопреки распространенному мнению о стерильности содержимого пустул у одного пациента были высеяны грибы рода Aspergillus (12,5% от выборки). На первом месте в структуре грибковой колонизации находятся грибы рода Candida, ассоциированные с St. aureus — 41,7%, на 2-м — грибы рода Candida — 16,7%, на 3-м — St. aureus и R. rubra в ассоциации со стафилококком по 12,5%, Aspergillus и мицелиальные дерматофиты — по 8,3% (рис. 2).

Рисунок 2. Структура грибковой колонизации при экссудативных и пустулезных формах псориаза.

При псориазе с грибковой колонизацией более чем в половине случаев (52,6%) встречались формы с индексами PASI, характеризующими умеренную форму заболевания. У пациентов с преимущественной локализацией процесса на волосистой части головы (43,6%) имелись ассоциации C. albicans и

M. furfur, при экссудативных формах заболевания с преимущественной локализацией в складках встречались кандидозно-стафилококковые ассоциации (57,7%), при пустулезной форме — мицелиальные дерматофитные и плесневые грибы (18%).

При тяжелых формах болезни (индекс PASI более 15) смешанная грибковая колонизация встречалась достоверно чаще (в 73% случаев), преимущественно высевались грибы Candida, ассоциированные с St. aureus (41,7%). Выявлена зависимость между давностью псориаза и спектром микробного пейзажа. Так, при длительности болезни менее 5 лет чаще высевались грибы M. furfur, от 5 до 10 лет — ассоциации грибов рода Candida с St. aureus, более 10 лет — ассоциации кандидозно-стафилококковой флоры, грибов рода Aspergillus и мицелиальных дерматофитов.

У пациентов с псориазом имеется прямая связь между тяжестью течения болезни и состоянием микрофлоры кожи в очагах (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение индекса PASI и обсемененности очагов у пациентов с псориазом

Вероятно, грибково-бактериальные ассоциации, поддерживая хроническое воспаление в области псориатических высыпаний, приводят к затяжному течению болезни, сокращению сроков стабильной ремиссии. В связи с этим в комплекс местного лечения псориаза показано включение препаратов, оказывающих противогрибковое и противомикробное действие. Первым универсальным средством для лечения дерматозов, осложненных вторичной инфекцией смешанного или невыясненного происхождения, является местный стероид тридерм (крем и мазь) 8.

Необходимый противовоспалительный эффект достигается благодаря наличию в препарате бетаметазона дипропионата 0,05%; гентамицин сульфат (0,1%) поддерживает антимикробную направленность действия, противогрибковые свойства обусловлены входящим в состав наружной формы 1% клотримазолом. Гентамицин — антибиотик широкого спектра, высокоэффективен в отношении аэробных, грамположительных кокков, в том числе стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам, анаэробной грамотрицательной флоры. Клотримазол — антимикотик из группы азолов, тормозит синтез эргостерола, составляющего основной компонент клеточной мембраны гриба, эффективен против грибов рода Candida, Malassezia, Aspergillus, грамположительных кокков.

Мазь (крем) тридерм назначали больным псориазом дополнительно в составе комплексного лечения (антигистаминные препараты, цитостатики, сорбенты и др.). Всем больным проводили индивидуальный подбор схемы лечения псориаза с учетом тяжести заболевания. У пациентов с уровнем индекса PASI менее 3 использовали мазь тридерм, поскольку процесс носил лихеноидный характер, и данная лекарственная форма при нанесении легко проникала в измененную кожу «дежурных бляшек» (табл. 2).

Таблица 2. Методика местного лечения больных с благоприятным течением псориаза

При лечении пациентов с уровнем индекса PASI от 3 до 15, имевших в большей мере экссудативный характер высыпаний, применяли крем тридерм. В силу выраженной гигроскопичности данную лекарственную форму наносили в складки (с применением марлевых прокладок) и на влажные поверхности бляшек (табл. 3).

Таблица 3. Методика местного лечения больных со стабильным течением псориаза

Лечение пустулезных и экссудативных форм псориаза со склонностью к эритродермии (PASI более 15) проводилась согласно стандартам ведения больных тяжелыми формами болезни. Местное лечение продолжалось до 21 койко-дня (табл. 4).

Таблица 4. Методика местного лечения больных с неблагоприятным течением псориаза

Лечение псориаза местным стероидом с тройным действием привело к положительному клиническому эффекту в 87% случаев. У больных отмечался регресс индекса PASI в первой группе с 17,8 до 5,6, во второй — с 15 до 3,2, в третьей — с 3 до 0,8. Пациентов с тяжелыми формами псориаза целесообразно обследовать для выявления микотической инфекции. В ходе лечения была достигнута стойкая ремиссия псориаза, результаты микологического обследования были отрицательными в 92% случаев.

Применение крема и мази тридерм оправдано у лиц, страдающих псориазом, поскольку этот препарат позволяет подавить воспалительную реакцию и уменьшить колонизацию патологической микрофлоры, что способствует оптимизации лечения.