В последнее десятилетие во всем мире наблюдается рост числа аллергических заболеваний кожи, в том числе атопического дерматита (АтД) 1. В настоящее время установлен ряд новых тенденций при этой патологии: раннее начало клинических проявлений и тяжелое течение у подростков и взрослых 2. Согласно современным представлениям, АтД — генетически обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи 3.

Основным механизмом развития АтД является «поломка» генетического контроля базового уровня IgE или рецепторов к нему, что прослеживается у 80,2% больных 1, 4. Изменение продукции IgE и его высокое сродство к рецепторам эозинофилов приводит к развитию каскада иммунных реакций с нарушением дифференцировки Т-лимфоцитов и преобладанием T-супрессоров, изменению цитокинового профиля и развитию иммунного воспаления в покровных тканях. Дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушение синтеза интерферона и функциональной активности естественных киллеров приводят к ослаблению барьерной функции кожи, что способствует колонизации грибковой и бактериальной флоры, в результате чего формируется инфекционное и аллергическое воспаление кожи на фоне общей сенсибилизации организма 5, 6.

По данным многочисленных исследований, достоверно установлено инфекционное влияние на течение АтД золотистого стафилококка и дрожжеподобных грибов рода Malassezia и Candida. Особого внимания заслуживают грибы рода Malassezia, так как они являются единственными грибковыми агентами, которые постоянно присутствуют на коже человека, преимущественно в зонах, богатых сальными железами 2, 5—7.

В настоящее время известны 7 видов липофильных грибов рода Malassezia 8. По данным микробиологических и ДНК исследований, грибы Malassezia spp. обнаруживаются от 40 до 90% больных АтД с локализацией высыпаний на коже головы, шеи и верхних конечностей, у здоровых — в 25—75% случаев 1, 9, 10. В последние 10 лет благодаря прогрессу ДНК-диагностики, открывают новые виды грибов рода Malassezia 11, 12. При сравнительном изучении чувствительности грибов рода Malassezia к различным группам противогрибковых препаратов были получены положительные результаты при использовании как производных азолов, так и тербинафина. Статистически значимые результаты были зарегистрированы в контролируемых испытаниях тербинафина у больных АтД 13.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности противогрибкового препарата экзифин в комплексной терапии больных АтД с гиперчувствительностью к грибам рода Malassezia.

Материал и методы

Экзифин (тербинафин) — противогрибковый препарат с достоверно доказанной биоэквивалентностью оригинальному препарату (бренду), оказывающий фунгицидное действие на дерматофиты 14. В зависимости от дозы препарата при воздействии на дрожжеподобные грибы эффект может быть как фунгицидным, так и фунгистатическим. Экзифин также обладает выраженными антибактериальными свойствами. Высокая липофильность тербинафина способствует его накоплению в тканях, богатых кератином и липидами, что обеспечивает длительное поддержание терапевтических концентраций в коже, богатой сальными железами, даже после отмены препарата. Экзифин не оказывает токсического влияния на организм, что делает возможным его использование у пациентов с аллергическими реакциями, в том числе у больных АтД в комплексе со стандартными методами терапии. На основании изложенного применение экзифина при лечении больных АтД с сенсибилизацией к грибам рода Malassezia представляется рациональным.

Под наблюдением находились 60 больных АтД (34 женщины и 26 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет) с давностью заболевания от 11 до 42 лет. У пациентов регистрировали высыпания преимущественно на коже верхней части туловища, головы, шеи и верхних конечностей, которые были представлены слабо выраженной эритемой, сильным шелушением, экскориациями и значительными участками лихенизации. Всех больных беспокоил интенсивный зуд (преимущественно в ночное время), который усиливался после контакта с водой. Несмотря на ограниченность высыпаний и незначительную эритему, средняя оценка индекса SCORAD составляла 49,95±0,5 балла, что соответствовало средней степени тяжести течения АтД.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести клинических проявлений. В 1-ю группу вошли 30 больных со средней степенью тяжести течения (средняя оценка индекса SCORAD 32,1±0,2 балла), во 2-ю группу — 30 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением АтД (средняя оценка индекса SCORAD 67,8±2,5 балла). Больным 1-й группы проводили комплексную терапию с применением стандартных методов лечения и включением в качестве наружной терапии крема экзифин (2 раза в день). Больным 2-й группы была проведена стандартная терапия в комплексе с таблетками экзифина по 250 мг?сут и кремом экзифин наружно. Всем пациентам лечение проводилось в течение 4 нед.

Основными критериями для назначения тербинафина больным АтД являлись клинические признаки сенсибилизации к дрожжеподобным грибам (поражение кожи верхней части тела, ухудшение состояния после употребления пищи, содержащей дрожжевые и плесневые грибы, а также после курса антибактериальной терапии), обнаружение IgE — антител к Malassezia в сыворотке крови и активный рост липофильных дрожжеподобных грибов рода Malassezia в высокой степени колонизации, превышающей 103 КОЕ?см2. Уровень IgE-антител к Malassezia spp. определяли на приборе UniCap-100 («Phadia», Швеция) с использованием стандартных реактивов в соответствии с инструкцией. Посев на липофильные грибы осуществляли методом соскоба с пораженных участков кожи и высевом на элективную среду.

Перед началом исследований средний уровень IgE к Malassezia spp. у 60 пациентов составлял 39,1±2,5 kU?L (т.е. значения антител колебались в пределах 1—4 классов РАСТ). У всех пациентов, вошедших в исследование, были обнаружены дрожжеподобные грибы. Практически во всех случаях был выявлен рост M. symphoidalis и M. globosa в активной дрожжевой и эпизодически в мицелиальной фазах.

Результаты

В результате проведенного лечения у всех пациентов на 3—5-й день терапии уменьшилась интенсивность зуда более чем на 75%, несмотря на то что экзифин не оказывает прямое противовоспалительное действие.

Положительная динамика индекса SCORAD в обеих группах происходила постепенно. В 1-й группе больных спустя месяц после проведенного лечения зарегистрировано снижение индекса SCORAD с 32,1±0,2 до 6,5±0,6 балла (р<0,05); во 2-й группе — с 67,8±2,5 до 7,6±1,1 балла (р<0,05). У 86,6% больных наблюдали ремиссию АтД, соответствующую сохранению индекса SCORAD в среднем на уровне 8,1±0, 5 балла (т.е. легкой степени) после отмены крема и таблеток экзифина в течение 6 мес.

При лабораторном исследовании микроскопического и культурального материала, взятого с поверхности кожи у всех пролеченных больных с преимущественной локализацией на коже верхней части туловища, головы, шеи и плеч, зарегистрирована элиминация мицелиального роста липофильных дрожжей и снижение колонизации дрожжевой фазы роста до 102 КОЕ?см2.

Все пациенты хорошо переносили лечение, аллергических реакций не наблюдалось, отрицательной динамики в клиническом и биохимических анализах крови при использовании экзифина не зарегистрировано. Длительное поддержание терапевтической концентрации препарата в эпидермисе в зонах с повышенной секрецией сальных желез способствует развитию длительной ремиссии после курса лечения. Это свидетельствует о высокой керато- и липофильности препарата экзифин.

Результаты клинико-лабораторного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности экзифина при его использовании в комплексной терапии больных АтД с гиперчувствительностью к грибам рода Malassezia, что выражалось в быстром купировании зуда, положительной динамике индекса SCORAD и данных лабораторных исследований.