<div><b>Случай <a name="_Hlk31028391">пробного лечения в аспекте дифференциальной&nbsp;</a></b><b>диагностики </b><b>сифилиса сердечно-сосудистой системы&nbsp;</b><b>церебральной локализации и нейросифилиса у пациента&nbsp;</b><b>маргинала в медорганизации первичного звена</b></div> <div> <p>Цель исследования: оценка аспектов активного выявления случаев нейросифилиса, с учетом тяжести состояния, объема патологии и мероприятий, проводимых дерматовенерологами и неврологами на этапах ведения междисциплинарных пациентов в региональном учреждении первичной медико-санитарной помощи первичного звена здравоохранения (ПСМП).</p> </div> <div>Материалы и методы. Проведен анализ первичной медицинской документации больного с проявлениями нейросифилиса, в том числе ф.003/у (Медицинская карта стационарного больного).</div> <div>Результаты. Проведен анализ двух случаев сифилитической инфекции с поражением центральной нервной системы (с симптомами и без), выявленных активно в учреждениях недерматологического профиля,</div> <div>Пациент, 33 года (не работает, ведет маргинальный образ жизни), первично поступил во фтизиатрическое отделение. При обследовании на сифилис перед госпитализацией были получены положительные результаты серологических исследований: РМП 3+; РПГА 2+, при этом больной не был дообследован в связи с тяжестью состояния по поводу туберкулеза. Были даны соответствующие рекомендации.</div> <div>Через 1,5 года перед повторной госпитализацией во фтизиатрическое отделение консультирован дерматовенерологом &ndash; кожные покровы и слизистые чистые, паховые , подмышечные л/узлы увеличены до горошины, подвижные, б/болезненные, плотно-эластической консистенции, серологические тесты: РМП 3+; ИФА пол., КП=7,4. Специфическое лечение по поводу сифилиса не получал.</div> <div>Через 5 месяцев поступает в отделении реанимации с диагнозом: острая почечная энцефалопатия, алкогольный цирроз печени, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, синдром алкогольной зависимости. Контакт с больным затруднен в силу тяжести состояния. Консультирован дерматовенерологом по поводу положительной РМП 3+. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы увеличены до горошины, подвижные, плотные. Рекомендовано ИФА, РПГА, исследование СМЖ. Консультация невролога, окулиста, ЛОР, КТ головного мозга.</div> <div>При дообследовании: РМП 3+; ИФА положительный, КП=11,75; РПГА 1+ положительный. Анализ ликвора: бесцветный, прозрачность полная, белок 2 г/л, цитоз 1*1.2; РМП отр.; ИФА пол. КП=6,53; РПГА отр. УЗИ сердца: признаки дилатации краевых отделов правого предсердия и правого желудочка. КТ головного мозга без отклонений. Консультации специалистов: ЛОР &ndash; острый синусит, офтальмолог &ndash; глазное дно без видимой патологии; невролог &ndash; токсико-метаболическая энцефалопатия II-III.</div> <div>Установлен диагноз: Асимптомный нейросифилис. В условиях реанимационного отделения получил полный курс специфической терапии цефалоспориновыми антибиотиками (40 г на курс) внутривенно капельно, при участии дерматовенеролога, невролога, кардиолога.</div> <div>Пациент, 42 года, в 2015 году был госпитализирован в неврологическом отделении ЦРБ с диагнозом: Идиопатическая эпилепсия с вторично-генерализованными судорожными приступами. Состояние после генерализованного судорожного приступа. Конгитивные и эмоционально-волевые нарушения.</div> <div>При исследовании крови на сифилис выпали положительные результаты: РМП 3+; ИФА &ndash; положительный КП- 6,19</div> <div>Консультирован психиатром: органическое расстройство личности в связи с неуточненными причинами? Формирование деменции. Выдано направление в краевую психиатрическую больницу.</div> <div>Больной самовольно покинул неврологическое отделение ЦРБ, но через неделю явился к дерматовенерологу по вызову в сопровождении матери.</div> <div>При осмотре кожа и видимые слизистые чистые, лимфоузлы не увеличены.</div> <div>Исследование крови на сифилис: РПГА 3+; ИФА пол. КП=6,48; РМП3+.</div> <div>Результаты исследования ликвора: цитоз - 0 клеток в 1 мкл; белок 0,3 г/л, прозрачная, бесцветная; РН=8; у\в 1,020. РПГА 4+ в разведении 1:2560; ИФА-пол. КП=6,96; РМП 3+.</div> <div>Энцефалограмма: умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции подкорково-стволовых структур. Реактивность нервных процессов выражена достаточно. Очаговой и пароксизмальной активности не выявлено. Компьютерная томография головного мозга: КТ-признаки патологических изменений головного мозга не выявлены. Окулист: органы зрения без патологии.</div> <div>Тесный бытовой контакт (мать) обследована, тесты отрицательные. Половой контакт не установлен.</div> <div>Заключение консилиума ККВД: Поздний нейросифилис с симптомами. Прогрессивный паралич. Рекомендовано проведение лечения в соответствии с клиническими рекомендациями.</div> <div>Больной получил курс специфической терапии с использованием бензилпенициллина натриевой соли внутривенно капельно, курсовая доза 280 млн ЕД.</div> <div>В период клинико-серологического контроля в крови негативации РМП не произошло (показатель сохранялся на уровне &laquo;положительного-резкоположительного&raquo;), коэффициент позитивности ИФА нарастал (с 5,72 до 7,21 за три года), показатель РПГА в крови увеличился с 2+ до 4+. Ликвор: РМП отрицательная, ИФА пол. КП=5,72.</div> <div>Через три года после окончания курса специфического лечения пациент поступил в неврологическое отделение с диагнозом: Симптоматическая эпилепсия, состояние после частых приступов, генерализованных больших и джексоновского типа, нейросифилис в анамнезе.</div> <div>При исследовании крови: РМП 4+, титр 1:4; ИФА пол. КП=14,33. Ликвор: цитоз 3,8, белок 0.33 г/л; РМП отр., ИФА пол. КП=14,77; РПГА 4+ титр 1:160.</div> <div>С учетом наличия ярко выраженной психоневрологической клиники и резкоположительных серологических анализов крови и ликвора консилиумом ГБУЗ ККВД при участии невролога, психиатра выставлен диагноз: Поздний нейросифилис с симтомами, рецидив.</div> <div>Проведено лечение цефтриаксоном внутривенно капельно в курсовой дозе 80 г. После наступления клинического улучшения больной выписан на КСК.</div> <div>Выводы: Таким образом, сифилитическое поражение внутренних органов, структур нервной системы, сосудистых бассейнов может служить специфическим симптомокомплексом с признаками транзиторных ишемических атак, гипертонических или гипотонических кризов, острых стойких нарушений мозгового кровообращения, патологии аортального комплекса в виде ишемической и гипертонической патологии ССС и инсультов различной степени выраженности. Как вариант оптимального ведения подобных пациентов возможно пробное лечение в неврологическом/кардиологическом отделении сосудистого межрайонного муниципального центра 2 уровня оказания медицинской помощи с консультированием и дальнейшей госпитализацией на фоне специфической санации или после нее в специализированных отделениях многопрофильных медицинских организаций 3 и 4 уровней, <a name="_Hlk35019430">при совместном ведении невролога, кардиолога и венеролога </a>в соответствии с требованиями соответствующих профильных порядков оказания помощи и действующего приказа МЗ РФ от 30.07.2001 № 291 о профилактике и активном выявлении сифилиса в Российской Федерации.</div> <div>Литература:</div> <div>1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Чеботарев В. В. Сифилис. &ndash; Ставрополь: ООО &laquo;Седьмое небо&raquo;, 2010. &ndash; 444 стр.</div> <div>2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Хачатурян Г.А., Музлаев Г.Г., Кошелев Ю.И., Михалева А.С., Мельникова В.С. и др. Учебно-методическое пособие для врачей невропатологов, дерматовенерологов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Клиника, диагностика и лечение сифилитических поражений нервной системы. г. Краснодар, 1999 г. С.17-20.</div> <div>3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Глузмин М.И. К вопросу выявления кардиоваскулярного сифилиса в процессе скрининга пациентов с профильной патологией / Шевченко А.Г., Князева Г.А. // III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Казань, 27-30 октября 2009 г.</div> <div>4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Туманова Е.Л., Лосева О.К., Квижинадзе Г.Н., Алексеев В.Г. Сочетанное сифилитическое поражение сердечно-сосудистой и нервной систем. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(2): 42-47.</div> <div>5.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., Лоншакова-Медведева А.Ю., Петухова Д.И. Поздний кардиоваскулярный сифилис. Вестник дерматологии и венерологии. 2017; (6): 67-78.</div> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p>