<p>Актуальность. Охрана здоровья детей и подростков, своевременное и постоянное обеспечение их качественной медицинской помощью &ndash; одно из приоритетных направлений здравоохранения РФ. Атопический (АтД) &ndash; значимая междисциплинарная проблема медицины, т.к. на течение заболевания влияют различные эндо- и экзогенные факторы, среди которых многочисленные сопутствующие заболевания, метаболические нарушения, которые способствуют развитию эндотоксимии,&nbsp;затрудняют элиминацию аллергенов, влияют на иммунный статус и т.п. В связи с этим больные АтД обращаются не только к дерматологам, но и к педиатрам, терапевтам, аллергологам, иммунологам, гастроэнтерологам, оториноларингологам и другим специалистам. Только 12%&nbsp;больных АтД впервые обращаются к дерматологу, 38% &ndash;&nbsp;к педиатру, 32% &ndash; к аллергологу или иммунологу. У каждого 4-го пациента (25,1%) регистрируется ошибка в диагностике, и как следствие, неадекватная терапия [<a href="https://www.lvrach.ru/author/4538480/">Cуворова</a> К.Н., Варданян К.Л., 2005].</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Специалисты различных отраслей медицины часто акцентируют внимание на увеличение числа больных с несколькими хроническими заболеваниями различного генеза. Это явление обозначается как коморбидность, мультиморбидность, полипатия и др. [Ширинский В.С, Ширинский И.В., 2014]. Число больных с пятью и более коморбидными болезнями увеличилось с 42% (1988&ndash;1994) до 58% (2003&ndash;2008) [Caughey G.E. и соавт., 2008].&nbsp;Интерес к данной проблеме выражается в увеличении с 2000 по 2012 гг. в 4,5 раза числа публикаций, зарегистрированных в базе данных Medline с использование кодового слова &laquo;мультиморбидность&raquo; [Кейт Надаль Гинард, 2012]. В 2010 г. создано международное научное общество мультиморбидности (International Research Community on Multimorbidity &ndash; IRCMo). Учеными определено&nbsp;несколько важных аспектов проблемы коморбидности. Это недостаточная изученность патоморфоза коморбидных заболевания; их разнородность; отсутствии фундаментальных исследований, позволяющих их классифицировать и на этой основе разработать схемы оказания медицинской помощи больным; неизбежность полипрагмазии. Сделан акцент на несоответствие данных клинических испытаний лекарственных средств (ЛС), проведенных на группах пациентов с одним заболеванием и с коморбидностью патологии, [Хазов В.С., 2012; Хархарян В.А. и соавт., 2012&nbsp;Верткин, Скотников, 2013;&nbsp;Белялов Ф.И., 2013; Fortin M. и соавт., 2005 и др.]. Коморбидные заболевания ухудшают прогноз, приводят к полипрагмазии, увеличивают расходы на лечение. Они требуют от врача осуществлять персонифицированный, а не на ориентированный только на АтД подход к&nbsp;диагностике, лечению и профилактике АтД</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Цель исследования. Путем ретроспективного анализа амбулаторных карт детей, больных АтД, изучить встречаемости коморбидной патологии и оценить ее роль в формировании полипрогмазии.</p> <p>Материалы и методы исследования. Методом произвольной выборки создан архив, включающий 251 амбулаторную карту больных АтД в возрасте до 18 лет, среди которых &nbsp;198 (78,1%) карт больных, принятых врачами КВД, и 58 (21,9%) карт &ndash; лично авторами.&nbsp;Для унификации исследования разработан авторский вариант индивидуальной регистрационной карты &nbsp;&nbsp;&laquo;Ретроспективный анализ фармакотерапии АтД&raquo;. Учитывались записи, сделанные врачами за последние 2 года. Амбулаторных карт детей в возрасте от 7 до 14 лет было 153 (в среднем на год жизни 19,1&plusmn;8,8) и подростков &ndash; 98 (32,6&plusmn;7,1). Максимальное число пациентов (41) приходилось на возраст 15 лет (подростки, подлежащие приписке в военкоматах). Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета статистических программ &laquo;STASTICA 6.0&raquo;. Описательная статистика количественных признаков представлена средним и среднеквадратичным отклонением (M&plusmn;m). Для анализа нормально распределенных признаков применяли критерий Пирсона (&chi;2). Достоверность различий считалась при р&lt;0,05.</p> <p>Результаты собственных исследований. По данным амбулаторных карт за 2 года коморбидность имела место у 84,1% больных, зарегистрировано 543 нозологии (без учета острых респираторных заболеваний). Лидировали атопические заболевания (аллергический ринит и/или&nbsp;конъюнктивит, бронхиальная астма, 54,2%) и желудочно-кишечного тракта (эзофагит, ларингит, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, 49,8%). Заболевания лор-органов (тонзиллит, отит) имели 26,3% больных; желчевыделительной&nbsp;системы (дискенезия желчевыводящих путей, холецистит) &ndash;13,5%, патологию органов дыхания (фарингит, бронхит) &ndash; 10,8%. Число сопутствующих заболеваний&nbsp;было от 1 до 7: 1-2 (38,6%), 3 и более (45,5%), в среднем 2,6&plusmn;1,4. За 2 года они обострялись у 41% больных. Записи смежных специалистов в амбулаторных картах были у 57% больных. &nbsp;43% пациентов тактику лечения сопутствующей патологии определял дерматолог, базируясь на клинических данных или на результатах записей, сделанных смежным специалистом ранее.</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Анализ фармакотерапии АтД строился с учетом &nbsp;лекарственных средств (ЛС), назначаемых дерматологами и врачами смежных специальностей. За 2 года больным назначили 4314 ЛС, в среднем 17,2&plusmn;6,3 на одного больного. Системные ЛС преобладали (55,7%; в среднем 9,6&plusmn;3,5) над топическими (44,3%; 7,6&plusmn;1,8). Доля системных ЛС, рекомендованных ФКР для лечения АтД, составляла всего 25,7%, в среднем 2,4&plusmn;0,6, при отсутствии различий у детей и подростков (по 2,4&plusmn;0,5). В 2,9 раза чаще назначались ЛС для лечения сопутствующей патологии (74,3%) (&chi;2=20,09 р&lt; 0,01), в среднем&nbsp;7,4&plusmn;3,8. Из 5 групп системных препаратов, рекомендованных ФКР при АтД&nbsp;(АГП, циклоспорин, глюкокортикостероиды, антибиотики и противовирусные препараты), врачи назначали только 2 группы:&nbsp;АГП I и II поколений (92,4% и 85,3%) и антибиотики (38,6%). &nbsp;Врачи необоснованно рекомендовали мембраностабилизаторы больным АтД при отсутствии &laquo;атопического марша&raquo; (37,4%).</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Частота использования топических ЛС, включенных в ФКР РОДВК, отличалась: ТГКС (100% больных, 2,5&plusmn;1,1), эмоленты (100%;1,5&plusmn;0,7), ингибиторы кальциневрина (38,3%; 0,4&plusmn;0,08), активированный пиритион цинка (13,7%; 0,13&plusmn;0,01). Лидировали препараты других фармакологически групп (18 ТН, 100%, 2,7&plusmn;1,4). Для лечения атопии в области слизистых оболочек ЛС назначали 25,5% пациентов. Установлены факты нецелевого использования комбинированных топических глюкокортикостероидов (ТГКГ), что, несомненно, увеличивало число случаев полипрогмазии. Врачи назначали их 60,6% больным при отсутствии клинических и лабораторных данных, подтверждающих гиперколонизацию кожи бактериальной и микотической флорой: двухкомпонентные ТГКС &ndash; в 28,3% случаев, трехкомпонентные ТГКС &ndash; в 58,6%. Комбинированные ТГКС с антибиотиками назначались даже при отсутствии вторичной пиодермии (37,6%), а однокомпонентные &ndash; при ее наличии (25,6%). Определение специфических IgE-антител к&nbsp;Malassezia spp. в амбулаторных картах имелось всего у 18,3% больных, суперантигена S. aureus &ndash; &nbsp;у 10,4%, IgM и IgG к Candida spp. &ndash; у 7,2%.&nbsp;</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Формированию полипрогмазии способствовало необоснованное назначение комбинированных ТГКС с антибиотиками при использовании системной антибактериальной терапии для лечения сопутствующей патологии у 97 (38,6%) больных. Двухкомпонентные ТГКС с антибиотиками &nbsp;получали 34% больных, а трехкомпонентные ТГКС &ndash; 66%, в том числе при отсутствии пиодермии в 81,8% и 96,8% случаев. Отсутствовала логика при выборе ТГКС при наличии&nbsp;данных иммунологического обследования. При повышенном титре специфических IgЕ-антител к&nbsp;Malassezia spp. у 18,3% больных в 26,1% случаев назначались однокомпонентные ТГКС, в 21,7% &ndash; двухкомпонентные ТГКС с антибиотиками.&nbsp;</p> <p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Нецелевое назначение ТГКС приводило к развитию кандидоза кожи и/или слизистых оболочек. Он зарегистрирован у 46 (18,3%) больных и являлся медикаментозным осложнением нерациональной терапии. Кандидоз выявлен практически у всех больных при одновременном применении системных антибиотиков с 3-ТГКС (97,4%) и при их чередовании с 2-ТГКС с антибиотиками (80%) (&chi;2=11,342, р&lt;0,001). Флуконазол по 1 кап. (5-15 мг с учетом возраста) назначали редко.</p> <p><span style="font-size: 10pt;">Вывод. Выбор тактики лечения больных АтД напрямую связан с коморбидностью патологии. Этот фактор значим в патогенезе заболевания, связан с назначением ЛС, которые в совокупности с препаратами для лечения АтД, создают условия для формирования полипрагмазии. </span><span style="font-size: 10pt;">Ошибки врачей, выявленные при анализе фармакотерапии АтД &ndash; основа совершенствования лечения заболевания.</span>&nbsp;</p>